به گزارش امروله ،به نقل ازخبرگزاری تسنیم؛ "درمان‌محوری" یکی از آفت‌هایی است که در سالهای اخیر گریبانگیر نظام سلامت شده است؛ هر چند که سال‌هاست شعار کلیشه‌ای "پیشگیری بهتر از درمان است" داده میشود اما در عمل بخش درمان بیشترین بودجه سلامت را به خود اختصاص میدهد و نقش پیشگیری از بیماری‌ها در سیستم بهداشتی و درمانی کشور بسیار کمرنگ‌تر است.
اجرای برنامه پزشکی خانواده یکی از مهم‌ترین ابزار برای اصلاح این رویکرد و سوق دادن نظام سلامت به سوی پیشگیری است؛ با این حال علیرغم گذشت سالهای زیاد از اجرای طرح پایلوت پزشکی خانواده، این برنامه هنوز در سراسر کشور اجرا نمی‌شود.
در همین راستا میزگردی با حضور دکتر "محمد شریعتی" مدیر گروه آموزش پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی تهران، دکتر ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و دکتر محسن شمس‌الدینی مقدم، متخصص اطفال و کارشناس نظارت بیمارستانی اداره کل درمان تأمین اجتماعی استان تهران برگزار کردیم تا به چالش‌های اجرای این برنامه در کشور بپردازیم.
در قسمت اول این گفت‌وگو به مزایای اجرای برنامه پزشک خانواده و نقش تضاد منافع در عدم اجرای برنامه پرداختیم؛ برای خواندن این گفت‌وگواینجاکلیک کنید؛ در ادامه مشروح بخش دوم این گفت‌وگو را می‌خوانیم:
تسنیم: در حال حاضر چند پزشک خانواده متخصص در کشور داریم؟
شریعتی: سال 94 بود که به عنوان نخستین دانشگاه کشور، در دانشگاه علوم پزشکی تهران در تخصص پزشکی خانواده رزیدنت پذیرش کردیم و تا سال 95 دانشگاه‌های دیگر نیز رزیدنت پزشک خانواده پذیرش کردند و در حال حاضر فکر می‌کنم حدود 200 یا بیشتر متخصص پزشک خانواده که فارغ التحصیل شده‌اند داشته باشیم.
تسنیم: تفاوت متخصص پزشکی خانواده با پزشک عمومی خانواده چیست؟
شریعتی: ما همه جا سطح بندی داریم. در هر روستا یک بهورز وجود دارد که از مردم همان روستا است. بهورز دیپلم دارد و یک دوره بهورزی را نیز گذرانده است. در شهر مراقب سلامت داریم که لیسانس مامایی یا بهداشت دارد؛ در برنامه پزشک خانواده نیز سطح بندی تعریف شده است به این گونه که در نظام ارجاع و پزشک خانواده ،در روستا پزشک عمومی که یک دوره کوتاه مدت را در همان شبکه گذرانده و با ویژگی‌های آن را آشنایی دارد پزشک خانواده میشود.
در شهرهای کوچک پزشک عمومی که دوره ام پی اچ پزشکی خانواده را گذرانده باشد و در شهرهای دانشگاهی که تعداد متخصص و فوق تخصص زیاد است و مردم تمایل زیادی برای مراجعه به پزشک عمومی ندارند متخصص پزشکی خانواده خواهیم داشت؛ فایده متخصص پزشکی خانواده این است که درصد بیشتری از نیازهای سلامتی مردم را پوشش می دهد در نتیجه میزان ارجاع به متخصص کمتر می شود بنابراین هزینه‌های نظام سلامت کاهش چشمگیری پیدا می‌کند.
نوری گوشکی: تخصص پزشکی خانواده یکی از رشته های تخصصی بالینی پزشکی است که متخصّصین آن، ازسطح اول ارائه خدمات در کنار پزشکان خانواده دوره دیده، مراقبت‌های سلامت را به صورت جامع و ادامه دار به افراد و خانواده تحت پوشش خودشان ارائه می دهند. هدف ازراه اندازی رشته تخصصی پزشکی خانواده در واقع تربیت پزشکانی سلامت‌نگر، جامع‌نگر، پاسخگو و با نگاه کلی به طبّ بوده است؛ متخصصان این رشته به انسان در تمام ابعاد اعم از ابعاد جسمی، روانی و ...نگاه می کنند و خدمات تخصصی خودشان را در جنبه‌های غربالگری، پیشگیری، تشخیصی، درمانی، مراقبتی، پژوهشی، آموزشی،مشاوره‌ای و مدیریتی به جامعه ارائه می‌دهند. بررسی‌های جهانی نیز نشان داده که سطح سلامت فرد و خانوارهای تحت پوشش متخصص پزشکی خانواده با هزینه کمتر و خدمات حرفه‌‌ای‌تر متخصصین پزشکی خانواده، باعث افزایش کیفیت و اثر بخشی خدمات، رضایت مردم، کاهش هزینه ها و رسیدن به عدالت اجتماعی شده است.
متخصصین پزشکی خانواده در دو حوزه بهداشت و درمان بالاترین خدمات را ارائه می دهند. در حیطه بهداشت روی جمعیتی که سالم است بیماریابی و پیشگیری اولیه را به همراه پزشکان خانواده عمومی انجام می دهند به طوری که از بیماری جلوگیری کنند. هیچ فردی بدون مجوز و تشخیص و اقدامات درمان اولیه توسط این متخصصین نباید در سطوح بالاتر مثل بیمارستانها پذیرفته شود. جایگاه این متخصصین در حوزه درمانی و بیمارستان ها مثل کلینیک‌های دیابت، سالمندان، نوجوانان، فشار خون ، مراکز درمان سو مصرف مواد در بخش دولتی، طب تسکینی، غربالگری سرطانها ،اختلالات جنسی، طب سوزنی، مراکز پیشگیری و ارتقاء سلامت و ... در پیشگیری های ثانویه و ثالثیه است. بیماران به هر دلیل و شکایتی که به مراکز درمانی مراجعه میکنند میتوانند توسط متخصصین پزشکی خانواده ویزیت کامل داشته باشند و متخصص بالینی پزشکی خانواده همه عوامل خطرزا را بررسی می‌کند و راه‌های پیشگیری را به مراجعین میدهد و هماهنگی‌های بین بخشی را در همه زمینه‌ها انجام میدهد در نهایت بیمار پس از بررسی‌های لازم توسط سایر متخصصین یا فوق تخصص‌ها، یک پزشکی دارد که آن را به صورت کلی نگر و نه فقط به عنوان یک بیماری ویزیت کرده که درنهایت سود را بیمار و سیستم بهداشت و درمان کشور میبرد.
تسنیم: به نظر شما زیرساخت‌های لازم برای اجرای برنامه پزشکی خانواده فراهم شده است؟
شریعتی: یکی از زیرساخت‌ها برای پزشکی خانواده و نظام ارجاع پرونده الکترونیک سلامت است. در سالهای دهه 90 پرونده الکترونیک سلامت بسیار ساده در وزارت بهداشت تهیه شد و در شیراز و مازندران شروع به کار کرد؛ بعدها شرکتهای خصوصی با دانشگاه‌های علوم پزشکی همکاری کردند یکی از این شرکتهای خصوصی را وزارت بهداشت پذیرفت و اعلام کرد که در دانشگاه علوم پزشکی تهران به صورت پایلوت پرونده الکترونیک سلامت اجرا شود و اگر خوب بود، کشوری شود؛ این کار انجام شد و پرونده توسعه پیدا کرده و کشوری شد و الان کل حوزه بهداشت تحت مدیریت پرونده الکترونیک سلامت کار می کند اما اشکال کار اینجاست که این پرونده در حوزه بهداشت مانده و حوزه درمان زیر بار پرونده الکترونیک سلامت نرفته است که این مسئله مشکلی جدی برای اجرای برنامه پزشک خانواده است زیرا از طریق این پرونده می‌توان بیمار را به متخصصین ارجاع داد.
شمس الدینی: در برنامه ششم توسعه تأکید شده که پزشک خانواده اجرا شود. ما یک مثلث داریم که شامل خدمت گیرنده، خدمت دهنده و ارائه خدمت است. خدمت دهنده در برنامه پزشک خانواده، پزشک است؛ خدمت مورد نیاز، سیستم ارجاع است و خدمت گیرنده نیز بیماران هستند که در قالب پرونده الکترونیک سلامت خدمت را دریافت میکنند. هر یک از بخش‌های این مثلث ناقص باشد در اجرای مناسب و بهینه برنامه به مشکل می‌خوریم البته نمونه‌ای از اجرای ناقص این مثلث را نیز داریم؛ برای مثال در قسمتهایی نسخه الکترونیک را اجرا می‌کنیم اما پرونده الکترونیک سلامت را به طور کامل راه اندازی نکرده‌ایم که این مسئله صرفاً پاک کردن صورت مسئله است؛ در قانون تأکید شده که نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و سامانه‌های اطلاعاتی مراکز سلامت با هماهنگی پایگاه ملی آمار ایران و سازمان ثبت احوال کشور اقدام شود، بنابراین پایه اطلاعات ما پرونده الکترونیک سلامت است و تا زمانی که اجرا نشود دچار مشکل خواهیم بود. باید دو اصل را در پزشک خانواده مد نظر داشته باشیم؛ یکی تضمین دسترسی به خدمات پایه سلامت به همه مردم است و نباید تفاوتی بین افراد خدمت گیرنده وجود داشته باشد؛ نکته دوم این است که اجرای پزشک خانواده باید اثربخش باشد یعنی اثرات مثبت آن را در نظام سلامت ببینیم. همچنین تامین مالی منظم برنامه پزشک خانواده اهمیت زیادی دارد دولت باید مشخص کند که هزینه اجرای پرونده الکترونیک و پزشکی خانواده از کجا تامین میشود.
نیاز به هماهنگی بین بخشی میان بیمه سلامت، بیمه تامین اجتماعی و سایر بیمه‌ها و تجمیع آنها وجود دارد و تولیت آنها باید وزارت بهداشت باشد؛ شبکه جامع اطلاعات بهداشتی و درمانی باید تشکیل شود اما متاسفانه هنوز پرونده الکترونیک تنها در سطح یک به صورت یکپارچه است یعنی در مراکز بهداشتی به صورت یکپارچه اجرا میشود.
نوری گوشکی: الان در آستانه برنامه هفتم توسعه هستیم اما سامانه‌های الکترونیک متفاوتی راه اندازی شده است؛ من به عنوان پزشکی که با این سامانه های مختلف کار می‌کنم نمی‌توانم پرونده الکترونیک بیمار را به طور کامل ببینم و فقط دسترسی به این سامانه در بخش بهداشت (مراکز خدمات جامع سلامت و خانه‌های بهداشت) برای پزشکان خانواده امکان پذیر است. چون سامانه های الکترونیکی سطح یک (سیب، ناب، سینا، پارسا) تنها در بخش بهداشتی کشور فعال است و به بخش درمان نیامده است. موانع اصلی و مهم پرونده الکترونیک مشکلات در نگرش ارائه کنندگان خدمت و نبود آگاهی از اجرای پرونده الکترونیکی، نبود محرمانگی اطلاعات و امنیت داده ها و نبود زیر ساخت های نرم افزاری در مناطق محروم و دور افتاده است.
تسنیم: اعتبارات لازم برای اجرای برنامه پزشکی خانواده چگونه تأمین میشود؟
نوری گوشکی: برنامه پزشکی خانواده با پنج خدمت از مرداد ٨٤ اجرایی شد، وسازمان بیمه سلامت کشور از محل صندوق بیمه روستایی هزینه‌ها را برعهده گرفت. از سال ٩٢ هم که طرح تحول سلامت شروع شد، یک درصد از سهم مالیات بر ارزش افزوده نیز به اعتبارات برنامه اضافه شده و به وزارت بهداشت تعلق گرفت، لذا منابع اعتباری برنامه به صورت سرانه ای از دو محل تامین شد یکی صندوق بیمه روستائیان جهت پرداخت سرانه ای به پزشک، دندانپزشک ، ماما و سایر نیروی انسانی و جبران هزینه‌های عملیاتی یا به عبارتی سهم کارانه پرسنل شاغل در سازمان بیمه سلامت و وزارت بهداشت و سهم یک درصد مالیات بر ارزش افزوده جهت هزینه خدمات تامین شد. اعتبارات برنامه هر ساله مطابق هزینه کرد، رشد سالانه و افزایش سرانه جمعیتی توسط وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت طی تفاهم نامه چهارجانبه توسط سازمان برنامه و بودجه کشور تامین میشود.
پس از اجرای طرح تحول سلامت، سهم اعتبارات برنامه پزشک خانواده در مناطق روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر در سال ٩٣ تقریبا سه برابر نسبت سال ٩٢ شد و تعداد خدمات قابل ارائه نیز به ١٣ خدمت افزایش پیدا کرد.
طی سالهای اخیر یکی از مشکلات موجود، عدم تخصیص کامل اعتبارات مصوب برنامه بوده است .اما مهم تر از آن، تغییر در جمعیت مبنای پرداخت برنامه بوده است که از جمعیت دارای دفترچه روستایی که حدود ٢٢ میلیون نفر بوده به جمعیت یکبار خدمت گرفته(فعال) حدود 30میلیون در سال 1400 تغییر کرده است.
تسنیم: پزشکان خانواده از اجرای این برنامه رضایت دارند؟
نوری گوشکی: جمعیت یکبار خدمت گرفته مطابق گزارش استخراجی از سامانه های سطح یک وزارت بهداشت گزارش شده اما بنظر میرسد با توجه به نرخ رشد سالانه جمعیتی در مناطق روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر و گزارش سالنامه آماری کشور طی سالهای اخیر، عدد 30 میلیون نفر جمعیت یکبار خدمت صحیح نیست. معاونت بهداشت وزارت بهداشت بایستی در این حوزه اعداد و ارقام جمعیتی را واقعی تر کند چرا که این جمعیت مبنای پرداخت که بنظر درست گزارش نمی شود، آسیب جدی به اجرای برنامه در بحث اعتبارات طی سالهای اخیر در مناطق و دانشگاه‌های محروم کشور وارد کرده و منجر به تعویق در پرداخت حقوق و کارانه به پزشکان خانواده در مناطق غیر برخوردار و محروم شده است. در حالی که سازمان بیمه سلامت اعلام کرده که بخش زیادی از اعتبارات صندوق طی سالهای اخیر محقق شده و سازمان بیمه 80 درصد علی الحساب را به موقع و ماهانه پرداخت می کند پزشکان شاغل در برنامه از معوقات چندماهه باتاخیر و کم در مناطق محروم گله‌مند هستند.
پایین بودن سرانه هر نفر جمعیت در مناطق محروم و تعویق پرداخت‌ها منجر به بی انگیزگی پزشکان خانواده برای اشتغال در مناطق محروم و دور افتاده کشور شده است. بنابراین پرداخت به موقع به پزشکان خانواده در استانهای برخوردار، کافی، به موقع و باضریب عملکرد بالاتر انجام میشود.
تسنیم: دولت سیزدهم برای اجرای برنامه پزشک خانواده باید چه مسائلی را مدنظر قرار دهد؟
شریعتی: آنچه در دولت سیزدهم مطرح است یکپارچه سازی خدمات الکترونیک سلامت است که امیدواریم اجرایی شود و در پرونده الکترونیک سلامت مهم این است که ساده‌سازی شود و سهل الوصول باشد.
نوری گوشکی: در اجرای برنامه پزشک خانواده اولویت‌هایی وجود دارد که در قانون توسعه پنجم تاکنون مصوب شده ودولت سیزدهم باید به آن توجه کند؛ اولاً نظام ارجاع تاکنون جز در سطح شبکه بهداشتی کشور در جای دیگری پیاده‌سازی نشده و تنها در مراکز بهداشتی درمانی کشور در سطح یک خدمات از بهورز به پزشک عمومی ارجاع داده می شود و در سطوح بالاتر نظام سطح بندی و ارجاع انجام نمی‌شود بنابراین نظام ارجاع در بستر الکترونیک باید در کلیه سطوح اجرا شود یعنی از سطح یک که پزشک عمومی است تا سطوح فوق تخصصی اجرا شود. دوم اصلاح ساختار نظام سلامت در حوزه پزشکی خانواده با استفاده از نظرات صاحبان فن پزشکی خانواده است؛ بیش از 200 نفر متخصص پزشکی خانواده فارغ تحصیل شده اند که متخصص این امر هستند اما در جلسات تصمیم گیری و اتاق های فکر وزارتخانه و دانشگاه‌های علوم پزشکی در راستای شیوه اجرای برنامه پزشکی خانواده و بازنگری آن به عنوان صاحبان اصلی و آکادمیک برنامه بکارگیری نشده‌اند. در ساختار وزارت بهداشت در حوزه های مرتبط با برنامه پزشکی خانواده از این متخصصین به طور ثابت با جایگاه سازمانی مشخص در تشکیلات ساختاری بکارگیری یا استفاده نمی‌شود و متاسفانه گردانندگان برنامه پزشکی خانواده در حوزه سیاستگذاری ،مدیران و کارشناسانی غیر از متخصین این رشته هستند که انتظار می‌رود وزیر محترم بهداشت به این موضوع مهم، اهتمام ویژه داشته باشند.
بنابراین برای اجرای صحیح این برنامه یکسری موارد الزامی است؛ اول آن که نیروی انسانی متناسب با نوع و حجم خدمات بهداشتی و درمانی به خصوص در مناطق محروم و دور افتاده تربیت کنیم. از متخصیصن پزشکی خانواده ،کارشناسان مجرب، با سابقه و توانمند در حوزه سیاستگذاری برنامه پزشکی خانواده به جای نیروهای غیر مرتبط با شغل و پست سازمانی استفاده کنیم.
امنیت شغلی همکاران پزشک خانواده بالا برده شود؛ بسیاری از پزشکان خانواده به صورت قرارداد کار میکنند در حالی که باید امنیت شغلی آنها تامین شود و به صورت ثابت بکارگیری شوند.
از مدیران متخصص، کارآمد، بدون سوگیری‌های سیاسی و فامیلی در سطوح معاونت بهداشت، ،آموزشی، درمان و .... وزارت و ادارات کل استفاده شود؛ مخصوصاً در مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت به عنوان کلیدی ترین اداره کل برای اجرای صحیح برنامه پزشک خانواده. سرانه هر نفر بیمه شده ابتدای هر سال باید تعیین شود و شورای عالی بیمه سلامت مبلغ آن را تصویب کند نه اینکه از اواسط سال تازه به فکر پزشک خانواده بیفتیم.
ارتباط میان سامانه‌های سطح یک وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت اهمیت دارد این سامانه باید به سازمان‌های نظارتی متصل باشد تا اگر خطایی صورت گرفت به راحتی قابل پیگیری باشد.
یکپارچه سازی برنامه پزشکی خانواده در کشور نیز مهم است چرا که اجرای متنوع برنامه پزشکی خانواده در استانهای مختلف کشور از جمله فارس و مازندران مشکلات فراوان و نارضایتی بوجود آورده است؛ آسیب شناسی برنامه پزشک خانواده باید به طور صحیح و با استفاده از متخصصان فن این رشته و پزشکان خانواده شاغل در برنامه صورت بگیرد و این برنامه به صورت یکپارچه و یکسان در سراسر کشور پیاده‌سازی شود.
شمس الدینی: پرونده الکترونیک سلامت در بسیاری از کشورهای جهان اجرا میشود و اجرای آن در کشور ما نیز اجرای آن تنها یک عزم قوی میخواهد زیرا از لحاظ زیرساختی مشکل زیادی نداریم. در حال حاضر هر بیمه برای خودش یک سامانه الکترونیک راه اندازی کرده است و به دلیل عدم یکپارچگی سامانه‌ها مشکلاتی برای بیمار ایجاد میشود. الان هر کس که روی کار می‌آید می خواهد یک طرح پایلوت را اجرا کند در حالی که باید دست از اجرای این طرح‌های پایلوت بدون سرانجام برداریم؛ باید در قالب سیستم یکپارچه در کل کشور همزمان نظام ارجاع و پزشک خانواده و پرونده الکترونیک سلامت را اجرا کنیم.
تسنیم: اجرای طرح‌های پایلوت به چه نتیجه‌ای رسید؟
شمس الدینی: پایلوت را به دو هدف انجام می‌دهیم یا طرح پایلوت اجرا می‌کنیم که ببینیم یک طرح مفید است یا نه و گاهی نیز می‌خواهیم پایلوت را اجرا کنیم تا عیب‌های طرح را مشخص کنیم. من فکر می‌کنم الان در مورد بحث پرونده الکترونیک سلامت و نظام ارجاع و پزشک خانواده نیاز به پایلوت نباشد زیرا تمام دنیا به این نتیجه رسیدند که این طرح‌ها کاملاً مفید هستند و به نفع نظام سلامت‌اند؛ اگر بخواهیم معایب کار را پیدا کنیم نیز الان 10 سال است که در بسیاری از نقاط کشور پایلوت پزشک خانواده را اجرا کرده‌ایم و مشخص نیست هدف از این پایلوت‌ها چیست که این طرح تاکنون اجرا نشده است؛ الان در شرایطی قرار داریم که همه مسائل روشن است و تنها یک عزم قوی برای پیش بردن این طرح ها نیاز داریم. وقتی قانون، وزارت بهداشت را مکلف کرده به نظرم باید نهادهای نظارتی وارد این مسئله شوند تا از وزارت بهداشت بخواهند که این طرح‌ها را اجرا کند.
در استرالیا و کشورهای حوزه اسکاندیناوی و کشورهای اروپایی این طرح را اجرا کردند و نتایج مثبت آن مشخص شده است و تنها بحث این است که ضرب الاجلی که در ماده 74 قانون برنامه ششم توسعه آمده است حتماً مورد توجه قرار بگیرد و نهادهای نظارتی و در راس آنها مجلس به مسئله ورود پیدا کنند و از وزیر بهداشت بخواهد که این طرح ها اجرایی شوند. به نظر میرسد که تعارض منافع و نبود نظرات کارشناسی در وزارت بهداشت باعث عدم اجرای پزشک خانواده در سیستم بهداشت و درمان کشور شده است. مردم ما در دوران کرونا در اوایل شروع بیماری سرگردان بودند و به دنبال این بودند که یک تخت خالی در بیمارستان ها پیدا کنند که همه این موارد ناشی از این است که نظام ارجاع نداریم.
اگر نظام ارجاع اجرا می‌شد مشخص می شد که مردم و بیماران از چه مسیری به مراکز درمانی بروند و کدام دسته از بیماران نیاز به بستری پیدا میکنند اگر پزشک خانواده اجرا می شد افراد دارای علائم کرونا در ابتدا به پزشک خانواده مراجعه می کردند و پزشک می‌توانست تشخیص بدهد که کدام دسته از بیماران نیاز به بستری دارند که همین مسئله می‌توانست بار درمانی بیمارستانها را کاهش دهد.
تسنیم: با توجه به کمبود و توزیع نامتناسب پزشک در کشور، فکر می‌کنید در صورت اجرای برنامه پزشک خانواده با کمبود نیرو مواجه خواهیم شد؟
شریعتی: یک بند قانونی در برنامه پنجم و ششم داریم که می‌گوید وزارت بهداشت مکلف است کمیت و کیفیت نیروی انسانی خود را متناسب با نیازهای نظام سلامت در برنامه پزشک خانواده و نقشه جامع علمی سلامت تنظیم کند معنای این بند این است که به دلیل اینکه وزارت بهداشت خودش مسئول تامین نیروی انسانی و تربیت نیرو شده است باید ببیند حوزه‌های بهداشت، درمان و پژوهش چه نیروهایی لازم دارند و به چه تعداد نیرو لازم دارد و به همان میزان تربیت کند.
وظیفه وزارت بهداشت است که تعیین کند نیازهای نظام سلامت در هر بخش چیست و بر این اساس در حوزه آموزشی افراد مورد نیاز را تربیت کند اما نباید دلمان را به تعداد پزشکانی که قرار است در آینده تربیت شود خوش کنیم زیرا اگر از همین امروز ظرفیت پزشکی افزایش پیدا کند هفت سال طول میکشد تا پزشکان فارغ التحصیل شوند. بنابراین نمی‌توان اجرای برنامه پزشک خانواده را معطل افزایش تعداد پزشکان کرد. به نظر من آنچه باید اتفاق بیفتد این است که با امکانات فعلی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع آغاز شود و بسته به نیاز، تکمیل و گسترش پیدا کند و ارتقاء کمی و کیفی پیدا کند.